Il/la sottoscritto/a ______________________________________________ nato/a a ________________________ il____________________ residente a___________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _______________________________________________n. _________ Codice Fiscale ________________________________________________________, in qualità di ______________________________________________ [indicare se il partecipante rientra tra il personale interno alla Istituzione scolastica, se appartiene ad altra Istituzione scolastica, ovvero se è dipendente di altra P.A., o se è esperto esterno]

consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura in oggetto. 
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.	che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti:
•	residenza: _____________________________________________________________
•	indirizzo posta elettronica ordinaria: ________________________________________
•	indirizzo posta elettronica certificata (PEC): __________________________________
•	numero di telefono: _____________________________________________________,
autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2.	di essere informato/a che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
3.	di aver preso visione del Decreto e dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
4.	di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 10 dell’Avviso;
5.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, il sottoscritto/a __________________________________

DICHIARA ALTRESÌ
di possedere i requisiti di ammissione alla selezione in oggetto di cui all’art. 2 dell’Avviso prot. n. […] del […] e, nello specifico, di: 
i.	avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
ii.	avere il godimento dei diritti civili e politici; 
iii.	non essere stato escluso/a dall’elettorato politico attivo;
iv.	possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni cui la presente procedura di selezione si riferisce;
v.	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
vi.	non essere sottoposto/a a procedimenti penali [o se sì a quali]; 
vii.	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
viii.	non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego statale;
ix.	non trovarsi in situazione di incompatibilità, ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 39/2013 e dall’art. 53, del d.lgs. n. 165/2001; 
ovvero, nel caso in cui sussistano situazioni di incompatibilità, che le stesse sono le seguenti:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
x.	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico;
xi.	[eventuale] essere in possesso del requisito della particolare e comprovata specializzazione anche universitaria strettamente correlata al contenuto della prestazione richiesta [la previsione del requisito dipende dalla specificità dell’incarico e dalla conseguente esigenza di ricorrere a soggetti esterni, come indicato nell’art. 7, comma 6, del D.Lgs. n. 165/2001];
xii.	[eventuale] possedere il seguente titolo accademico o di studio [inserire il titolo richiesto ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto];
xiii.	[inserire ulteriori requisiti qualora ritenuti necessari, in conformità alle esigenze dell’Istituzione scolastica e tenuto conto delle specificità dell’incarico da affidare].
Si allega alla presente curriculum vitae sottoscritto contenente una autodichiarazione di veridicità dei dati e delle informazioni contenute, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, [eventuale, ove il presente documento non sia sottoscritto digitalmente] nonché fotocopia del documento di identità in corso di validità.
Luogo e data	Firma del Partecipante	
_______________, ______________	____________________________	
SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE
            
	Punteggio a cura del candidato	Punteggio a cura della commissione	
 Titoli di Studio	Punti			
Laurea specialistica o vecchio ordinamento 
fino a 89 ………………………. 5 punti
da 90 a 99 ……………..……. 6 punti
da 100 a 104 …………..….. 8 punti
da 105 a 110 e lode…….. 10punti				
Dottorato di ricerca - 3 punti per ogni titolo (max 2 titoli)	Max punti 6			
Master I e II livello – 1 punto per ogni titolo (max 2 titoli)	Max punti 2			
Corsi di perfezionamento annuali 1 punto per ogni titolo (max 2 titoli)	Max punti 2			
Titoli Culturali Specifici			
Partecipazione a corsi di formazione organizzati da M.I. –USR -Scuole - Enti accreditati attinenti alla figura richiesta, in qualità di discente – 1 punto per ciascun corso – (max 4 corsi)	Max punti 4			
Comprovata e documentata competenza ed esperienza professionale nel settore delle metodologie didattiche innovative e nella didattica digitale nelle scuole (max 3 corsi)	Max punti 4			
Certificazioni Informatiche Eipass, Aica o altri soggetti accreditati (1 punto per Certificazione)	Max punti 2			
Certificazione CISCO o equipollente – 2 punti	punti 2			
Iscrizione all’Albo professionale	punti 2			
Titoli di servizio o Lavoro			
Incarico di animatore Digitale – 1 punto per ogni esperienza – (max 4 punti)	Max punti 4			
Incarico di componente Team dell’Innovazione - 0,5 punti per ogni esperienza (max 4 esperienze	Max punti 2			
Esperienze di progettazione di reti informatiche e cablaggio - 5 punti per ogni esperienza (max 2 esperienze)	Max 10 punti			
Esperienze di progettazione in azioni FSE-FESR-PNSD- 5 punti per ogni esperienza (max 2 esperienze)	Max 10 punti			
Esperienze di collaudo di reti informatiche e cablaggio – 2,5 punti per ogni esperienza (max 2 esperienze)	Max 5 punti			
Esperienze di collaudo in azioni FSE-FESR-PNSD- 2,5 punti per ogni esperienza (max 2 esperienze)	Max 5 punti			
Esperienze di progettazione di interni (documentabili) - 1 punto per ogni esperienza (max 4 esperienze)	Max 4 punti			

Data ______________						Firma ____________________